Đăng ký xét nghiệm COVID-19

Thứ sáu, 20 Tháng 8 2021 16:06

Đăng ký xét nghiệm COVID-19

(Các trường đánh dấu (*) là bắt buộc phải nhập)

PHẦN I: HÀNH CHÍNH
(Yêu cầu ghi đầy đủ chính xác, không viết tắt)

1. Địa chỉ: Tỉnh thành (*)

2. Quận, huyện (*)

3. Phường xã (*)

4. Số nhà, tổ, khu

5. Số điện thoại (*)
6. Số CMTND, CCCD
7. Họ tên (*) Ghi họ tên đầy đủ và có dấu

8. Ngày sinh (*) Viết theo định dạng ví dụ 02/03/2008

9. Giới tính (*)

10. Nghề nghiệp (*)

11. Đây là lần xét nghiệm COVID-19 thứ mấy của bạn (*)

PHẦN II. KHAI BÁO Y TẾ
1. Trong vòng 14 ngày qua ông/ bà có
Có Không 1. Có sống hoặc đã đến nơi có dịch lưu hành
Có Không 2. Có tiếp xúc gần với người bệnh được xác định hoặc nghi nhiễm

Có Không 3. Có đến/ở/đi/về từ vùng dịch

Có Không    4. Đi từ nước ngoài về
Có Không    5. Tiếp xúc với người đi từ nước ngoài về hoặc người có tiếp xúc gần với người đi nước ngoài, người có liên quan đến người bệnh Covid - 19
Có Không    6. Có sử dụng phương tiện giao thông công cộng hoặc đến chỗ đông người, chỗ có nguy cơ nhiễm trong vòng 02 tuần qua nhưng không đeo khẩu trang hoặc không sát khuẩn tay
2. Trong vòng 14 ngày qua, anh/chị có triệu chứng nào sau đây không Đánh dấu tích và ô muốn trả lời có, để trống nếu trả lời không
Có Không    Sốt
Có Không    Ho
Có Không    Đau ngực
Có Không    Khó thở
Có Không    Viêm phổi
Có Không    Các triệu chứng hô hấp khác (đau họng/ chảy mũi/ đau mỏi người...)

PHẦN III. BỔ SUNG THÔNG TIN HOÁ ĐƠN
(Dành cho những người thanh toán tại cơ quan, xí nghiệp)
1. Tên công ty

2. Địa chỉ công ty

3. Mã số thuế

4. Số tài khoản

PHẦN IV. THÔNG TIN THÊM (không bắt buộc)
(Bổ sung thông tin giúp bệnh viện phục vụ bạn tốt hơn)
1. Dự định thời gian đến viện (Bạn không nên chọn mốc thời gian có quá đông người đăng ký)

More in this category: « Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Cẩm Phả Gộp mẫu »

TRANG THÔNG TIN ĐIỆN TỬ BỆNH VIỆN ĐA KHOA CẨM PHẢ
Giấy phép số 31/GP-STTTT ngày 15/05/2020 của Sở Thông tin và Truyền thông
Chịu trách nhiệm chính: Ông Vũ Quang Trung - Giám đốc Bệnh viện
Địa chỉ: Số 371 Đường Trần Phú - Phường Cẩm Thành - Tp. Cẩm Phả - QN
Điện Thoại : 0203 3862245 - Fax : 0203 3862357
Email: [email protected]